"Carpal  Tunnel  Syndrome (CTS) adalah kumpulan gejala dan tanda yang terjadi karena kompresi nervus medianus dalam carpal tunnel di pergelangan tangan."

Kelainan ini merupakan mononeuropati yang tersering akibat kompresi saraf pada anggota gerak atas. CTS menyebabkan paresthesia pada area distribusi nervus medianus tersebut. Prevalensi  CTS sebesar 15% dari populasi. Prevalensi paling banyak pada wanita usia di atas 55 tahun, dan lebih sering ditemukan pada orang dengan obesitas, perokok dan Diabetes Mellitus (DM). Cervical Root Compression dan Thoracic Outlet Abnormality juga dihubungkan dengan CTS. Tidak ada referensi yang menyebutkan kejadian CTS pada tangan dominan atau non dominan dan 60% penderita mengalami keluhan yang bilateral. Faktor resiko terjadinya CTS dihubungkan dengan jenis pekerjaan tertentu seperti  posisi pergelangan tangan dan tangan yang salah, penekanan pada bagian dasar telapak tangan serta gerakan yang berlebihan dan vibrasi.

 

ANATOMI

Carpal Tunnel

Carpal tunnelterletak di sebelah distal dari palmar wrist crease. Carpal tunnel dikelilingi tiga sisi dari tulang carpal membentuk suatu arch (lengkungan). Pada dinding radial dibatasi os. schapoid dan os. trapezium, pada bagian dorsal dibatasi os. lunatum dan os. capitatum. Sedangkan pada dinding ulnar dibentuk oleh os. hamatum. Lengkungan ini ditutup jaringan fibrocartilaginous tebal yang dinamakan flexor retinaculum (ligamentum carpi tranversum). Ada sepuluh struktur transversal yang melewati carpal tunnel ini, yaitu empat tendon flexor digitorum superficialis, empat tendon flexor digitorum profundus, tendon flexor pollicis longus dan nervus medianus.

. 

 

Nervus Medianus

Nervus medianus berasal dari fasciculus medialis dan fasciculus lateralis plexus brachialis (C5, C6, C7, C8 dan T1). Nervus ini berjalan turun ke distal pada sisi lateral arteri axillaris dan arteri brachialis. Di pertengahan lengan atas, nervus ini menyilang arteri brachialis untuk sampai ke sisi medial arteri. Nervus medianus kemudian berjalan turun sepanjang lengan bawah, di antara kedua caput m. pronator teres dan terus berjalan ke distal di bawah m. flexor digitorum superficialis. Di pergelangan tangan, nervus medianus terletak di bawah tendo m. palmaris longus. Nervus medianus masuk ke telapak tangan dengan berjalan di bawah flexor renitaculum dan melalui canalis carpi.  

Pada lengan bawah,  nervus medianus menginervasi m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus dan m. flexor digitorum sublimis. Cabang anterior interosseous menginervasi m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum profundus dan m. pronator quadratus.

Saat melewati ligamentum carpi tranversum, nervus medianus pecah menjadi dua cabang. Cabang lateral terutama motorik menginervasi m. abductor pollicis brevis, m. flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis, serta m. lumbrical I dan II. Cabang medial yang bersifat sensorik melewati web space kedua dan ketiga, memberikan distribusi sensasi pada area palmar dari 3¹/₂ jari lateral.

 

ETIOPATOGENESIS

CTS terjadi karena peningkatan tekanan pada fibroosseus tunnel. Tekanan normal pada carpal tunnel adalah 7-8 mmHg. Peningkatan tekanan sebesar 30 mmHg dapat menimbulkan gejala CTS. Tekanan yang besar menyebabkan iskemia dan kegagalan konduksi dari nervus medianus. Jika peningkatan tekanan terus berlanjut maka akan terjadi demyelisasi segmental. Serat sensoris dari nervus medianus adalah yang pertama terpengaruh karena myelinisasinya yang luas dan kebutuhan metabolik yang tinggi. Peningkatan tekanan yang semakin lama menyebabkan kerusakan motor fiber dan kelemahan terjadi kemudian. Prevalensi CTS meningkat pada kehamilan, inflammatory arthritis, distal wrist fracture, amyloidosis, hypothyroidism, DM, acromegaly dan seseorang yang  menggunakan terapi kortikosteroid dan estrogen. Dua pertiga kasus carpal tunnel dihubungkan dengan kondisi ini, dan diabetes adalah faktor resiko tersering.

 

DIAGNOSIS

Gejala

Gejala klasik CTS adalah baal dan paresthesia pada digiti I, II,III dan setengah lateral digiti IV. Gejala awal berupa terbangun  pada malam hari dengan rasa baal atau nyeri pada jari-jari tersebut. Gejala pada siang hari biasanya disebabkan oleh aktivitas yang memposisikan pergelangan tangan pada fleksi atau ekstensi berlebihan atau gerakan repetitif yang berlebihan. Gejala nyeri pada sisi volar pergelangan tangan dan pegal pada lengan bawah juga dapat ditemukan. Gejala berkurang dengan mengibas-ngibaskan tangan (Flick sign). Gangguan otonom juga ditemukan yaitu, dengan adanya edema pada tangan, kulit kering dan dingin Pada tahap yang lebih lanjut, rasa baal dirasakan konstan dan gangguan motorik tampak lebih jelas dengan keluhan kelemahan yang berhubungan dengan prehensi tangan, sehingga sering menjatuhkan benda yang digenggam.

 

Pemeriksaan fisik

Inspeksi kedua tangan, bandingkan sisi yang sakit dan sehat, perhatikan asimetris eminentia thenar dan hypothenar. Kelemahan pada otot thenar dapat dites dengan dinamometer atau secara klinis memberikan tahanan pada gerakan abduksi digiti I.

Pemeriksaan sensoris diskriminasi 2 titik merupakan pemeriksaan bed side yang paling sensitif. Tes khusus yang sering dilakukan adalah tes Phalen, Tinel dan tes kompresi saraf.

• Tes Phalen dilakukan dengan fleksi pada pergelangan tangan sebesar 90^o selama 1 menit, hasil positif akan menimbulkan gejala CTS. Tes reverse Phalen dilakukan dengan cara yang serupa dan ekstensi.
• Tes Tinel dilakukan dengan mengetuk pergelangan tangan  bagian volar, distal dari wrist crease. Hasil positif bila terjadi gangguan sensoris yang menjalar ke daerah inervasi nervus medianus.
• Tes kompresi saraf dilakukan dengan memberikan penekanan dengan kedua ibu jari pada daerah carpal tunnel selama 1 menit.
• Atrofi dan tes kekuatan m. abductor pollicis brevis terbukti sebagai tes yang spesifik namun tidak sensitif. Pada pemeriksaan EMG, ditemukan adanya pemanjangan dari Nerve Conduction Velocity.

 

PENATALAKSANAAN

Terapi Konservatif/Rehabilitasi

• Medikamentosa steroid sesuai indikasi (baik oral maupun injeksi).
• Modifikasi pekerjaan sementara waktu termasuk modifikasi postur.
• Tendon and Nerve Gliding Excercise.
• Modalitas :

  - Low Level Laser Therapy(LLLT) pada daerah carpal tunnel. LLLT dapat mengurangi nyeri, meningkatkan ROM aktif dan memperbaiki toleransi aktivitas fungsional.

  - Pulsed Ultrasound(25% duty cycle), 1 MHz, 1,0 W/cm² selama 15 menit.

• Ortotik. Penggunaan splint pada posisi netral pada malam hari dapat mengurangi gejala CTS. Penggunaan full time, bila dapat dilakukan, dapat memberikan perbaikan gejala dan elektrofisiologi yang lebih baik. Perbaikan maksimal terjadi 2-3 minggu.
• Selama periode istirahat, dilakukan stretching fleksi dan ekstensi pergelangan tangan dan lengan bawah dengan dibantu oleh tangan yang sehat. Latihan strengthening dapat dilakukan, tetapi dihindari strengthening yang agresif.
• Semua tindakan di atas disesuaikan dengan derajat keparahan dan hasil pemeriksaan kemampuan fungsional (Functional Status Scale dan Symptom Severity Scale)

Terapi Operatif

Indikasi operasi pada kasus CTS adalah adanya atrofi thenar, defisit sensoris, potensial fibrilasi pada pemeriksaan EMG, gejala yang persisten lebih dari satu tahun di mana terapi konservatif gagal. Teknik operasi yang digunakan adalah Open Carpal Tunnel Release (OCTR). Di beberapa literatur dinyatakan bahwa teknik OCTR adalah gold standard untuk terapi pembedahan pada pasien dengan CTS. Teknik ini memberikan hasil yang bagus dan komplikasi yang minimal. Beberapa studi menunjukkan OCTR berhubungan dengan beberapa insiden pasca operasi, berupa rasa tidak nyaman pada area palmar, scar tenderness dan kelemahan. Oleh sebab itu teknik endoscopic release dapat digunakan sebagai alternatif.